心に残る患者(5)

実は、今、ちょっとへこんでます。

それは先日往診した患者が亡くなったからです。その患者さんは当院が開院したころから通って下さった92歳の方。膝を悪くして歩くのもようやくという状況にも関わらず、いつもご主人とお元気な顔を外来で見せてくれていました。膝の悪いのを除けばいつもお元気そうで、「この分だと軽く100歳までいけそうですね」などと笑いあったのがついこの間でした。ですから、突然の訃報は主治医をしていた私にとってはショックなことには違いないのですが、しかしそれが私が往診をした直後だったのでなおさらでした。

ご主人から「お母さんが急に歩けなくなった。足が動かないようなので往診してほしい」と依頼を受けたのは午前中の診療が終わろうとしているころのこと。数日前に訪問診療をしている別の患者でも、同じように「歩けなくなった」という訴えのあとに高熱が出て、結局インフルエンザだったというケースを経験していた私はすぐに「インフルエンザ」を疑いました。しかもご主人自身が数日前からインフルエンザの抗ウィルス薬を飲んでいたこともあって「インフルエンザだろう」という予断をもってしまったのです。

その日は午前中の診療後にクリニックで新薬の説明会が開かれることになっていました。さしたる根拠もないまま緊急性がないと即断してしまった私は、ご主人に「午後1時過ぎにうかがうます」と告げて帰ってもらいました。しかし、たまたま診療待ちの患者がいなかったことと、なんとなく「早く行った方がいいかも」と胸騒ぎのような気持ちがしたものですから(こういう胸騒ぎがえてして当たるのです)、新薬の説明会が多少遅れてもいいから患者さんのご自宅に行ってみようと思ったのでした。

ご自宅まで行って呼び鈴を押すとご主人がすぐに出てこられました。部屋にいくと患者さんが畳の上に横になっていて、体の上に布団がかけれていました。呼びかけるとすぐに返事が返ってきました。いつもよりも少し元気がなさそうな声でしたが、構語障害(ろれつが回らないこと)はなさそうでした。状況を簡単にうかがうと、「トイレに行きたくなって下痢をした。そして、ちょっと吐いたら足が動かなくなった」というのです。正直、緊急性がなさそうな様子に少しホッとしたのでした。

ひとときのインフルエンザの猛威をおさまりましたが、胃腸炎を合併しているインフルエンザの患者も何人か診ていたこともあり、「やっぱりご主人のインフルエンザがうつったかな?」と思っていました。そして、血圧や脈拍、経皮的酸素飽和度を測りましたが、いつもよりは血圧が低めだった以外に大きな異常はありませんでした。聴診でも肺や心臓の雑音はなく、脈の不整や促迫もありません。「仰向けになれますか」と声をかけると自力で仰向けになりました。手足もゆっくりながら問題なく動かせました。

布団から出ている手を握ってみると冷たかったのですが、「気持ち悪いですか?」とたずねると、「今は吐き気はない」といいます。私はこの時点でご主人に「インフルエンザかもしれません。これから高熱がでてくるサインかも」とお話しして、「救急車を呼んで詳しく調べてみますか?」とたずねました。ご主人は困ったように「救急車はどうも・・・」と下を向かれるので、「それなら3時ぐらいまで少し様子をみましょう。3時にまたクリニックの方に電話してください」と言ってクリニックに戻って来ました。

クリニックでは予定通り薬の説明会が開かれ、遅くなったお昼ご飯を食べて午後の診療がはじまるころに娘さんが来院されました。「救急車を呼ばなくて大丈夫だろうか」というご相談でした。私は「これから高熱が出てくる前兆かもしれないのでもう少し様子をみてはどうか」とお話ししました。しかし、お嬢さんはなにか不安げで、救急病院に受診させたい様子でした。そこで「原因は検査をしなければわからないので病院を受診してもいいと思いますがご紹介しますか?」と言いました。お嬢さんは安心したようでした。

ところが、タイミングが悪いことに、いつも紹介している病院からは「救急医が手術に入ってしまった。内科も患者が多いので・・・」と断られてしまいました。要するに、私の紹介状からは「緊急性は感じられない」ということだったのです。そこでお嬢さんには、「紹介状はもう書きましたから、救急車を呼んで、救急隊に収容先を見つけてもらってください」と頼みました。これは「たらい回し事件」の影響か、最近は我々が病院に直接頼むよりも、救急隊経由の方が病院は急患を受け入れてくれることが多いのです。

救急車が来たのは、くしくも私が様子を見ましょうといった「午後3時」を過ぎた頃でした。あれから3時間以上がたっていたのです。このとき私の心の中では、紹介先の病院から「検査をしてみたけど、ただのインフルエンザだった(大騒ぎした割には大した緊急性のない患者じゃないか)」と書かれた返事がくるのではないかと思っていました。そうであってほしいような、そうであってほしくないような複雑な気持ちでした。しかし、救急車のサイレンが聴こえなくなってからは患者さんのことはすっかり忘れていました。

二日後、そのご主人が「いったん下がった熱がふたたび高熱になった」とクリニックにやってきました。ご主人も超高齢でしたから、初診時の高熱の時点でインフルエンザの抗ウィルス薬を処方してあります。ですが、下がって来た体温がふたたび急に高熱になったとなると「インフルエンザ後肺炎」を心配しなければなりません。この肺炎が一番心配なのです。でも胸部レントゲン写真をとりましたが明らかな陰影はありませんでした。抗生物質を追加して様子をみようと思ったとき、ふと奥さまのことを思い出しました。

「ところで奥さまはその後どうされましたか?」。思い出したように私がおききすると、付き添ってこられたお嬢様が「母はあれからすぐに亡くなりました」と。私はびっくり。私はインフルエンザ後肺炎かもしれないご主人のことをすっかり忘れて「ええ、ほんとですかっ!」と声をあげてしまいました。しかも「腹部大動脈破裂だったようです」との言葉に二度びっくり。往診した私の頭の中にはそんな病態などまったくなかったからです。驚きと同時になんともいえない無力感がそのときの私をうちのめしていました。

ご主人とお嬢さんに私は謝りました。「まったく想定もしていませんでした。申し訳ありません」と。お嬢さんは「でも、早く見つかったとしても手術に耐えられたかどうかわかりませんから」と言ってくださいましたが、結果的に見逃がしたことには違いなく、また、往診にうかがった時点で救急車を要請していたらもっと違う展開になっていたのではないかと思うとなんともいえない後悔の念と申し訳なさでいっぱいになりました。予断をもって対応してしまったのではないかという思いがさらに自分を苦しめたのです。

結局、ご主人も「インフルエンザ後肺炎」で病院に入院。レントゲン写真でははっきりしなかった影が胸部CTで見つかったとのこと。つくづくあのまま抗生物質を処方して自宅で様子を見てもらわなくてよかったと思いました。おそらく奥さまの件がなければそうしていたかもしれません。咳嗽もそうひどくはなく、聴診所見でもレントゲン写真でも肺炎を思わせる明らかな異常はなかったのですから。つくづく診断とは難しいものです。と同時に、自分のふがいなさになんだかちょっと自信をなくします。

ご家族には「仕方ないことですから気にしないでください」「苦しまずに逝けたのでよかったです」と慰められてはみても、そうしてもらえばもらうほど、往診にいっておきながら見逃してしまったというか、手際よく対応できなかったことにへこんでしまいます。と同時に、きちんと検査ができない往診の難しさも思い知らされます。いつもの様子との違いに敏感なご家族の不安を、医療者が共有できないとこういうことが起こるんだということを改めて痛感します。

最近、救急車の使用については「重症の場合」という制限をかけるべきだという意見がしばしばでてきます。自分で受診できるのにタクシーのように利用するのはもちろん論外です。でも、「重症かどうか」ということを誰が決めるのでしょう。往診した医者でもない、電話口の向こうにいる救急隊員が決めるのでしょうか。そして、その決定の責任は誰がとるのでしょう。救急隊員なんでしょうか。そもそも救急車の要請を遠慮して患者に不利益をもたらすようなことにならないという保証があるでしょうか。

診断はときとして難しい場合があります。いや、診断は難しいものなのです。それなりの経験のある医者ですらそうなのに、緊急性の判断を素人がするのはとても危険です。そう考えると、救急車を要請しようかどうかについて腰がひけてしまうことは決していいことではないと思います。「いつもと違う」「なんとなく心配だ」。こうした家族の直感というものを軽視すべきではないのです。救急車で病院に行ったけれどなんでもなかったでもいいではありませんか。私は今回の痛い経験でそのことを学びました。

自分を信じて通院してきてくれた患者を、主治医が不本意に感じることで亡くすこのはとても辛いことです。ただ、辛いことながらも、今回のことは「私に別れを告げるために私を往診で呼んでくれたのかも」という思えなくもない。であるならもっと明確なかたちでお別れが言いたかったと思います。主治医としてやるべきことはやったといえる最期であってほしかった。だからこそ今回の苦い経験は悔やまれることばかりなのです。いずれせねよ、しばらくはこのショックから立ち直れそうにありません。

再びインフルエンザ

ひとときのインフルエンザの勢いも落ち着きはじめ、患者の数もだいぶ少なくなってきました。とはいえ、これまでの流行では、B型が70%、A型が20%、残りがA・B混合型というようにB型が主流だったため、今後は従来のようなA型の流行があるかもしれませんので注意が必要です。例年にないこの流行の形態は、おそらくB型が比較軽症であったため、患者も医者も普通の風邪と判断して感染を広めたのはないかと思います。

この流行の拡大と軽症例の多さが診療の現場が混乱する原因にもなりました。わずかばかりの風邪症状があり、体温も平熱にすぎない患者が「TVで『隠れインフル』っていうのがあるといっていたので検査をしてください」と受診してきたり、きわめて軽症のインフルエンザの患者までもが抗ウィルス薬を求めてきたりと、必ずしも適切な医療とはいえない診療をいつになく求められたのも今年の特徴だといえるでしょう。

インフルエンザ検査や抗ウィルス薬投与の適否については、我が家でも私と家内との論争の原因にしばしばなっていました。検査や抗ウィルス薬を安易に(というとまた怒られるのですが)考えている家内と、必要性に応じて検査や投薬を考えるべきとする私とはまったく議論がかみあいません。こうした光景は当院の外来でもしばしば見られ、私の説明に不満げに帰っていく患者が少なからずいます。

こうした現状をふまえ、私が皆さんにいいたいことを、想定問答のような形でご説明したいと思います。もちろん考え方にはいろいろあって、私の言い分がすべて正しいと主張するつもりもありません。また、私の考えに賛同できない方たちを全否定するつもりもありません。ですが、私の言いたいことを通じて、皆さんにもこの問題を冷静に考えていただければ幸いです。

   【私の基本的スタンス】

○検査や投薬は「実施すべきケース」「実施してもいいケース」および「実施すべきではないケー
 ス」で考えるべきである

○医療に関しては「医学的に正しいかどうか」という観点とともに「医療費の支出として適切かど
 うか」という観点も考慮すべき

○インフルエンザが流行する前にすべての国民はワクチンを接種し、「インフルエンザに感染しに
 くい環境を作る」とともに「かかっても軽症ですみ、抗ウィルス薬を必要としない状況を作るこ
 と」が重要である

○インフルエンザはすべてがおそろしい結果をもたらすわけではなく、「重症例をはやく見つけて
 対処すること」が重要であり、「軽症例は安静を基本として、適宜、症状を薬で緩和すること」
   でいいと認識すべき

○インフルエンザの流行シーズンに入った場合は、「急に高熱となったケース」や「高熱にはなっ
 ていなくても、強い関節痛や悪寒、頭痛をともなう発熱のケース」は検査の有無をとわずインフ
 ルエンザとして学校や仕事を休んで自宅安静あるいは経過観察とするべき

これらのことをこれから具体的な想定問答として記述してみたいと思います。こうしたやりとりは当院の診察室でも同じようになることがあります。このやりとりの結末は残念ながらいつもunhappyです。ただし、ここでの想定問答では症状もなく「念のために検査」といって来院したケースを想定しています。また、当院ですべてのインフルエンザ検査・抗ウィルス薬の投与をお断りしているわけではありません。

念のために申し上げておきますが、インフルエンザの検査や抗ウィルス薬を希望される方は私に伝えてください。適宜、それぞれの患者の状況に応じて検査・投薬の適否を考え、「検査が必要な場合」はもちろん、「検査をしてもいい場合」であれば検査も投薬もご希望に応じておこなっています。

 

*****************以下、想定問答

患者:TVで「『隠れインフル』っていうのがある」といっていたので検査してください。

医師:でも、あなたは今、平熱ですよ。検査、必要ないと思いますけど。

患者:うちの夫が先日「B型インフル」って診断されたので感染していないかと思って。

医師:まだ検査してもでてきてない可能性が高いですよ。

患者:夫は熱が出てなくてもインフルエンザだったんです。

医師:それでなぜ検査をしたのかわかりませんが、なにかお辛い症状でもあったんですか?

患者:ちょっと頭痛が。でも今は元気ですけど。

医師:ですよね。ご主人は軽症だったんですよね。

患者:インフルエンザの薬をもらいましたからすぐによくなったんです。

医師:えっ?熱がなくて軽症だったのにインフルエンザの薬をもらったんですか?

患者:はい。だって早くよくなりたかったんで。出かけなきゃいけない用事もあったし。

医師:もしかして、薬飲んですぐに外出されたんですか?

患者:はい。薬を飲んだ翌日には平熱になって元気になったから。

医師:インフルエンザのときは解熱してもしばらくは人に移す可能性があるので外出はだめですよ。

患者:それじゃインフルエンザの薬を使う意味がないじゃないですか。

医師:インフルエンザの薬を飲む目的は「熱が出ている期間を1日程度短縮するため」なんです。

患者:よくなってるじゃないですか。

医師:そうです。改善はします。高熱の期間は短縮しますから。でも、しばらくは人にうつすんです。

患者:うちの夫は熱がなかった場合でもうつすんですか。

医師:だから「必要だったんでしょうか?」と申し上げたんです。自宅でしばらく安静にして・・・

患者:でも、普段のように元気でしたよ。

医師:いや、自宅安静の目的はご本人の療養という意味と他人に移さないという意味があるんです。

患者:うちの孫もインフルになったけど、すぐに熱がさがって元気になったので学校へ行ったけど。

医師:それが学校でインフルエンザを広めてしまう原因のひとつなんです。

患者:うちの嫁も働いているし、孫もゲームばっかりやってるから。

医師:ご家庭によって事情はあるでしょうが、やはり感染を広めないという意味では・・・。

患者:じゃあ、私の検査もインフルエンザを広げないために早めにやった方がいいんじゃない?

医師:いや、この検査は「インフルであることを確認する検査」なんです。

患者:「確認検査」?

医師:そう。陽性であれば「インフルです」って言えますが、陰性でも「違います」とは言えない。

患者:それじゃあ意味ないじゃない。

医師:意味はあります。インフルエンザだと確認はできますから。

患者:なら、今検査してもいいじゃないですか?

医師:確認だからこそ、怪しげなときにやるべきなのです。今のあなたは違います。

患者:とりあえず今やっておくっていうのはダメですか?もしかしてってこともあるし。

医師:今回が陰性でも、明日に陽性になるかもしれないし、あさってかもしれません。

患者:そのときにまたやればいいんじゃない。

医師:そんなことをしていたら医療費がもたないし、そもそも保険組合がそれを認めないのです。

患者:早期発見、早期治療は必要ないってこと?

医師:風邪やインフルエンザに関していえば「重症化を防ぐこと」が重要なのです。

患者:早期に治療すれば重症化だって防げるじゃないですか。

医師:それはそうですが、風邪やインフルエンザは本来なにもしなくても治る病気です。

患者:治療はいらないってこと?

医師:本来はそうです。でも、なかには重症化するケースがあり、その場合は早期発見。早期治療。

患者:なら、なんでインフルエンザの薬があるんですか。

医師:このまま放置していたら重症化しそうな人や高熱で辛そうな人のための薬として考えてください。

患者:検査もそうですか?

医師:明らかにインフルエンザと思われる人は検査をしなくてもいいってことになっています。

患者:検査しないで「インフルエンザ」って診断してもいいってこと?

医師:だって検査が「陰性」だからといって「インフルじゃない」って言えないんですから。

患者:それなら検査はまったく不要ってわけ?

医師:いえ、たとえば肺炎を思わせる患者が来たとき、肺炎治療を優先させるか、インフル治療を併用する
   かの判断にはとても重要です。そこまでいわないにせよ、怪しげなケースでれば検査はします。

患者:私、職場の方からも「検査をやってこい」っていわれるんですよ。

医師:インフルエンザが疑われるケースであっても検査が陰性なら仕事にいってもいいのですか?インフル
   エンザかもしれないと思ったら仕事はやはり休むべきでしょう。検査なんて補助的なものですし。

患者:でも、「A型?B型?」って聞かれるし。

医師:型なんてわかっても対応はかわりません。インフルエンザなんだし。ワクチンを打ってなければ重症
なることだってあるし。

患者:いずれにしても、今の私には検査はやってもらえないってことでしょうか。

医師:必要性はないですよ。あなたのようなケース全員に検査をやっていたら医療費が大変ですから。

患者:患者の命よりも医療費の方が重要ってことですね。

医師:いえ、そういう意味じゃありません。誤解しないでください。

患者:でも、そう聞こえますよ。

医師:つまり、この検査をしないからといって今のあなたに大きな不利益はないが、あなたと同じケース全
   員にこの検査をやった場合の医療費の無駄は計り知れないってことです。

患者:・・・・。

医師:もちろん、今後、あなたになんらかの症状が出てきてインフルエンザであることを確認する必要がで
   てきたらちゃんと検査します。うちも検査すればそれだけもうかります。検査をするのが嫌で言って
いるのではないのです。決して安い検査ではなく、あなたも無駄をお金を出さないで済むし。

患者:自分の財布から出すので心配いただかなくても結構ですよ。

医師:あなたの財布からも三割は支払われますが、残りの七割は医療費から支払われるんです。

患者:わかりました。別のクリニックでやってもらいますからもう結構です。

 

ほら、やっぱりunhappyだったでしょ。でも、実際はこうはいきません。インフルエンザ検査や抗ウィルス薬を希望される方についてはそのご希望を尊重しながらも、本当に必要かどうかに関して疑問に思う場合はその必要性は説明した上で「どうしても」という場合は検査もしますし、投薬もします。ただし、「してもいいケース」に関してです。「すべきではないケース」に関しては当然のことですがお断りしていますので悪しからず。医療と医療のバランスって難しいですよね。

でも、誰かが言ってました。「そんな固いこといってないで、言われるがままに検査をし、抗ウィルス薬を処方していれば患者は満足するし、医療機関や薬局、製薬会社ももうかる。すべてがハッピーじゃないか」って。私が「でも医療費が・・・」と言いかけたら「それも結局は国民の負担になるんだしいいんじゃないの」とも。しかし、それで医療保険制度が崩壊してしまったら元も子もないって考えないのでしょうか。きっと彼は言うでしょうね。「そんなこといち医療機関のひとりの医者が心配することじゃない。それは偉い政治家が考えること」ってね。う~ん、あたまの固い自分には実に悩ましい・・・。