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がんばれ、日本(3)

ついに新たなステージに入ってしまったのでしょうか。これまで落着いていた陽性者数が、とくに東京を中心にここ数日で増えています。世の中は「すわ、オーバーシュート(感染爆発)か?」と浮足立ってきましたがまさに正念場かもしれません。小池百合子都知事から都民に「週末は不要不急の外出をしないように」と呼びかけがありました。周辺の県でも東京への出入りはしないように県民に呼びかけており、東京をできるだけ封鎖に近い状態にしようということなのでしょう。

最近、新型コロナウィルスへの警戒心が緩み始めているように感じていました。「このくらいならいいだろう」「この程度ならだいじょうぶ」などといった甘えが人々の心の中に芽生え始めていたかのようです。休校やさまざまな行事の自粛などで疲れてしまったのでしょうか。また、最近の特徴は海外からの帰国者の陽性者が目立つという点です。今や中国以上に感染が広がっている海外に出張させる会社も会社ですが、のこのこ海外旅行に出かける人の気持ちも理解に苦しみます。

検査の数が増えていることも影響しているかもしれません。新型コロナウィルスの検査は誤差が大きいことが知られています。対象者をしぼりこむことなく検査をすれば、たくさんの偽陽性・偽陰性の人が出ます。実際には感染していないのに陽性と判定された人々は「自宅には高齢者がいるから入院させてくれ」となるはず。一方、感染しているのに陰性と判定された人は、感染していないと誤解して普段通りに生活し、まわりの人に無自覚にうつしてまわるかもしれません。

この手の検査は「希望する人全員に実施するもの」ではないのです。検査対象者をしぼり、できるだけ誤判定が出ないようにしなければなりません。にもかかわらず、3月4日から検査数はどんどん増えて、最近ではついに一日2万件を越えています。医学的知識もないど素人の政治家が「感染者が少ないのは検査数が少ないから。もっと検査を増やせ!」と大騒ぎです。厚労省がそれに抵抗し切れなかったのでしょうか。いずれにせよ、最近の検査数を増やし方は普通ではありません。

とはいえ、検査を増やしても陽性と判定される人の数はそれほど増えませんでした。これは、検査が少ないから「感染者数」が少なかったのではないという証拠です。計量数学的にこれを検証した人もいます。その難しい説明を聴かぬとも、陽性者数を検査の数で割った数値が急速に低下し、最近まで低い値で安定していたことを見ればわかります。対象者の絞り込みを緩和して検査数を増やしても、陽性者の割合が低かったということは、実際の感染者もそれほど多くないという証拠です。

新型コロナウィルスに感染した患者の一定の割合が重症になります。つまり、感染の広がりは重症者数の推移を見て推測することができるのです。その重症者数の変化もグラフにすれば一目瞭然。この一週間は落着いていてほぼ横ばいだったのです。これらが意味することは「日本における感染者数はそろそろ頭打ちかもしれない」ということ。感染拡大の状況が落ち着いてきていたともいえます。前回のブログで私が「ピークアウトは近いかも」と期待した理由がそこです。

ところがその期待は希望にすぎなかったかもしれません。東京での陽性者が急増しているのです。この急増は検査数を増やしはじめてからちょうど2週間目にあたります。この間、さまざまな自粛や休校などの措置がとられてきました。急に陽性者が増える理由がありません。新型コロナウィルスの潜伏期間は14日ほどということを考えると、はやり増やされた検査によって感染が広がっていると考えるのが普通です。だとすると、このあと1,2週間もすれば重症者の数が増えてくるでしょう。

東京都の感染症指定医療機関のベット数は118床です。今後、感染の拡大がとまらなければ、これらの病床がどんどん埋まっていきます。諸外国を見ても、必要以上に検査の数が多い国々に感染者が多い事実を見れば、検査をむやみに増やしてはいけないことはわかったはずです。心ある医師たちも繰り返し「検査をむやみに増やしてはいけない」と警告してきました。検査は今日も増えています。数を増やせば増やすほど感染が広がるという悪循環に無力感すら感じます。

検査数のみならず、スーパースプレッダーが出現した可能性も無視できません。3月9日の専門家会議では「患者の80%は他の人に感染させていない」と指摘しています。それなのに今陽性者が急増している背景に「一人でたくさんの人にうつしてしまうスーパースプレッダー」が影響しているかもしれません。もしそうであればオーバーシュート(感染爆発)が現実味をおびてきます。もう少しだけ警戒心をゆるめないでほしいと思うのですが、もはや後戻りできない段階に来てしまったのでしょうか。

実効再生産数(Re)とは「病気をうつしてしまう人の数(二次感染者数)の平均値」のことです。つまり「うつしやすさ」を表しています。季節性のインフルエンザは1.5~1.8、エボラ出血熱で1.5~2.5、SARSでは2~5、風疹で6~7、麻疹(はしか)では12~18とされています。ウィルスの種類によってReが異なることがわかります。とくに麻疹(はしか)は空気感染するといわれており、かなり感染しやすい疾患です。そのような感染症はワクチンを接種して予防しなければなりません。

ワクチンについては19世紀のエドワード・ジェンナー(英)の実験が有名です。当時、天然痘が流行していました。しかし、牛痘(牛が感染する天然痘)にかかった人は天然痘になりにくいことが経験的に知られていました。ジェンナーは牛痘にかかった牛からにじみでる少量の滲出液を人に接種することを思い立ちました。そして、この接種によって天然痘にかかりにくくなることを証明しました。これをきっかけにワクチンによる感染症予防、すなわち「防疫」がはじまりました。

その後のワクチン接種の歴史は決して平坦ではありませんでした。副作用の問題や効果への不信感を背景に、さまざまな紆余曲折をへて今日にいたっています。すべてのウィルスや細菌のワクチンが作れるわけではありません。たとえば、多くの子どもたちが感染するRSウィルスや熱帯地方で今も問題になっているデング熱ウィルスに対するワクチンはまだできていません。もちろん、今、流行しているコロナウィルスのワクチンも急ピッチで開発が進められていることろです。

ワクチンの効果は「ワクチンを接種していない集団での発生率」と「接種を受けた集団での発生率」との比較として定義されます。有効なワクチンがたくさんの人に接種されれば、ワクチンを受けた人ばかりではなく、接種していない人や接種はしたが免疫ができなかった人も感染から免れることができます。こうした効果を「集団免疫」といいます。

今、感染者の増加がとまらないイギリスでは、集団免疫によって感染拡大を抑制する選択をとろうとしています。具体的にはある程度の国民が新型コロナに感染することを容認するというものです。感染してもおよそ80%の人は軽症のまま治癒するといわれています。こうした人たちは新型コロナのワクチンを接種したことと同じ状態になっています。こうした人を増やし、高齢者や基礎疾患のある人といった重症化する可能性のある人たちへの感染を防ごうということです。

しかし、それにはある程度の死者がでることを容認しなければなりません。「集団免疫」をするには人口の60%の感染が必要になる。イギリスの人口は約6600万人。つまり、4000万人ほどの感染が必要だということになります。さらに死者は数十万人以上になるかもしれないというもの。結局、国民の反対が予想以上に強く、新型コロナウィルスに対する抗体(抵抗力)を国民のどのくらいの人がもっているかを調べてから再検討するということになったようです。

ワクチンによって感染症の拡大を阻止するためにはどのくらいの人が接種を受ければいいのでしょうか。その接種率を「集団免疫閾値」といいます。たとえば、感染力の強い麻疹(はしか)を予防するためにはワクチン接種率を90%を超えるものにしなければなりません。今、壮年男性に対する風疹の抗体価検査が推奨されています。この年代の男性たちが子どもの頃はちょうどワクチン接種が中断していた時期にあたり、接種率が極端に低いことが社会的な問題になったからです。

 

資料)集団免疫閾値

流行性耳下腺炎(おたふく):75~86%   風疹:80~85%   ポリオ:80~86%

天然痘:83~85%   麻疹(はしか):83~95%   百日咳:92~94%

 

このように、できるだけ多くの人がワクチンを接種しなければ集団免疫のはたらきを期待することはできません。集団免疫は「フリーライダー」によっていとも簡単に危機にさらされるのです。フリーライダーとは集団免疫にただ乗りする人、すなわち、予防接種を受けないことを選択した人あるいは接種によって免疫がつかなかった人たちのことを指します。集団免疫にとってはこのフリーライダーをいかに減らすかが課題です。アウトブレイクが起こりやすくなるからです。

2018年にアメリカで麻疹(はしか)のアウトブレイクが起こりました。日本ではあまり知られていないようですが、医療制度が不完全で、国民の8.8%にあたる2800万人が健康保険に未加入というアメリカにとって感染症のアウトブレイクは大きな問題でした(そして、現在もその危機にさらされています。もっと大きな問題として)。アメリカでは2000年に「麻疹撲滅宣言」がなされています。それまで毎年50万人の国民が麻疹に感染し、毎年500人あまりの人が死亡していました。

そのアウトブレイクは、麻疹ワクチンを接種していなかったひとりの子どもがアメリカに帰国したことから始まりました。その結果、麻疹の感染が終息するまでに564名の感染が確認され(そのうちワクチンを接種していた人は85名・15.0%でした)、840万ドル(約9億2千万円)のコストがかかったとされています。フリーライダーの問題は単に「(打つか打たないかという)個人の問題」にとどまらず、感染拡大の収束までにたくさんの感染者とさまざまなコストという社会の問題に発展します。

確かに、日本が今直面している事態は予断を許さないものです。東京や千葉で院内感染クラスターによって感染者が急増しているのですから。しかし、その一方で少しだけ安心できる情報がありました。コロナの感染の拡大とBCGの接種率との間にはなんらかの相関があるのではないかというものです。つまり、日本のようにBCG接種が義務化されている国ほど感染の広がりが緩やかだというのです。そして、医療を支える医療従事者に対してそのBCG接種をする試みがはじまっています。

東京あるいは千葉での感染拡大が一日も早く収まることを願うばかりです。とくに東京に通勤・通学する人も多く、東京での感染拡大の影響は甚大です。私たちにできることは限られています。無駄な検査はしない。軽い症状のときは自宅で安静。うがいと手洗いのを励行。不要不急の外出を控える。物不足を助長するような買い占め・買いだめはしない。ごく当たり前なことを、着実にやっていくこと。それだけです。つとめて理性を働かせ、冷静に行動するのみです。

がんばれ、日本(2)

オリンピックが延期されました。正直、ホッとしています。準備に奔走してきた人たちやオリンピックの開催を心待ちにしていた人々、もちろんオリンピックでの試合に照準をあわせて練習してきた選手の皆さんもふくめて多くの人達が落胆しただろうと思います。しかし、よく考えてみてください。日本あるいは東アジアだけの感染であればまだしも、今の感染状況といったら「世界的なパンデミック」なのです。世界各国ともに選手団を日本に送り出せる状況でないことは火を見るよりあきらかです。

しかも、東京オリンピックへの盛り上がりも今回の新型コロナウィルスのせいですっかり色あせてしまいました。それどころではないということなのでしょう。このままオリンピックを強行しても、世界の強豪が集まらない、そして、観客すらまばらな試合を「消化」するだけの大会に終わっていたでしょう。私自身はオリンピックは延期するしかないと思っていましたが、それでも「決定されたこと」として馬鹿正直に突き進む日本のことです。これまでの「予定通り」という政府発表に冷や冷やしていました。

感染の拡大も今のところ大規模な「爆発的拡大」にはなっていないようです。むしろ、私が期待しているように今月末のピークアウトに向けて順調な陽性者数ならびに重症者数の推移をしているように見えます。それなりの数の検査数をやっても、その検査で陽性と判定されるケースがきわめて低い状況が続いています。これは専門家会議で発表された「実効再生産数(ひとりの患者がうつしてしまう人の数)がしばしば1を下回っている」ことを反映してのことこもしれません。

一方で重症者の数もそろそろ頭打ちになって来ているように見えます。これは重症患者が次々と発生していたこれまでとは異なり、重症化する患者そのものが少なくなってきたこと。あるいは重症患者の治療がスムーズにいき、回復する患者がふえてきていることをあらわしているのかもしれません。これらのことは、日本では感染患者が爆発的に増えていないということを意味しているとも解釈できます。と同時に、日本の医療がまだ崩壊していないこともあらわしていると思います。

こうした楽観的な変化が見えてくる中で、人々のこれまでの警戒心が徐々に薄くなってきたことを想像させるような変化も見られます。それは最近の感染患者に「海外からの帰国者」が多くなってきたという点です。日本にいると感染拡大の恐れをあまり感じないですむかもしれません。しかし、海外は違います。「世界的なパンデミック」が宣言される中、国際的な関心は、これまで感染の中心だった中国から、欧州、とくにイタリアやスペイン、フランスやドイツといった国々に移っています。

これらの国々では感染者数もさることながら、死者の急増が目立っています。もともと金融不安をおこしかねないほどの財政状況の悪さが指摘されてきたイタリア。EUはイタリアに財政の「健全化」をもとめ、イタリアは医療の「効率化」をおこないました。つまり、国立病院の統廃合をおこなったのです。「効率化」という言葉はきれいですが、要するに「合理化」です。日本とおなじように高齢化の進むイタリアにおいて、この合理化が正しかったかどうかは今回の感染拡大が答えを出したようです。

イタリアの医療水準は決して低くはありません。近代医学の発展をささえた国ですし。そんな国がなぜこれほどまでいとも簡単に医療崩壊してしまったのか。その要因はさまざまでしょうが、やはり感染者が発生した初期の対応の誤りが大きく影響しているようです。イタリアは当初、「全数検査」「全感染者の隔離」を進めました。そうしたことがあっという間に病院の収容能力を低下させました。医療の「合理化」がこれに拍車をかけ、重症者の治療に支障がでてしまったのです。

また、医療従事者への感染拡大も深刻でした。患者の治療の際にも感染の危険性があるのに、検査をもとめて病院に押し掛ける人から検体を採取する業務が重なればなおさらです。なにせ「全数検査」ですから。検査に不慣れな医療従事者もいたかもしれません。これまでも説明してきたように、この検査には「偽陰性」と「偽陽性」の問題が無視できません。検査を受けた人がその後どのような行動を取るかも影響します。そうしたことが相乗効果となって今のイタリアの感染拡大、医療崩壊をもたらしています。

ひるがえって日本はどうでしょうか。「コロナをうつしてやる」と飲食店をまわっていた不届きな陽性患者はあっという間にこの世を去りました。今頃はきっとあの世で後悔と反省の日々をおくっているかもしれませんがあとの祭りです。しかし、同じような思慮のない行動をする人があとを絶ちません。「パンデミック」を宣言されている状況で海外旅行をしたあげくに、新型コロナ検査の結果を待つように要請されながらも帰宅してしまう家族などはその典型例です。

中止要請を無視して格闘技の大会を強行した例も同じです。たしかにそれぞれの事情があるだろうと思います。中止の要請は強制力をもつものではないかもしれません。しかし、日本における新型コロナウィルスの感染状況は今が重要な局面を迎えているのです。今の安定した感染の様相はとてももろいものです。感染がなにかをきっかけに爆発的なものに変化する(オーバーシュート)かもしれません。そして、それを機会に医療崩壊が一気に進むかもしれないのです。そのことをもっと認識してほしいと思います。

そうならないでいられるのは、ひとえに日本全国でおこなわれている自粛や活動の抑制という国民の努力によるものです。その努力によってかろうじて保たれている今の状況はものすごくもろいものです。「ワクチンを打ってもどうせなるから」「これまでかかったことがないから」という理由でワクチンを撃たないでいるフリーライダー(ただ乗りをしている人)は、たくさんの人がワクチン接種することによって自分自身が守られ、大規模な感染拡大に至らずにすんでいるという自覚がないということに気が付くべきです。

この辺のことはあとでもう少し詳しくお話ししたいと思っていますが、要するにもう少しの間、今の警戒心をゆるめないでほしいということを伝えたいと思います。最近、病院に「(新型コロナウィルスの)陰性証明」をもらいに来る人がふえていると聞きます。こんなときになんでそんなバカげたことをするのでしょうか。陰性を証明できるはずもありませんし、また、のこのこ病院へ検査を受けにいくべきでもありません。それ自体に意味がないばかりが医療機関の負担を増やすだけだということを知ってください。

繰り返しますが、検査は必要な人がするものです。必要かどうかは医師あるいは保健所の担当者の判断にゆだねるべきです。検査は「誰でもがすべきもの」では決してありません。これまでたくさんの検査をおこなってきたアメリカも、最近、「必要な人にかぎって検査をする」という方針に転換しました。日本は原理原則にしたがって検査をおこなってきましたし、その適切性は今の日本の感染が落ち着いていることが証明しています。理性を働かせながら、みんなでもうひと息頑張りましょう。

がんばれ、日本

中国・武漢発の新型コロナウィルス(COVID-19)は、2019年から2020年に代わるころから中国全土で爆発的に感染が拡大しました。ちょうどそのころ、「おもてなしの国」の日本で旧正月を祝うためにたくさんの中国人が訪れました。そして、その結果、日本でもかなり早い段階から感染者が発生し、患者の数は今もなお増え続けています。個人的には、あのときに入国制限をしておけばという思いはありますが、日本はそうした「インバウンド」を受け入れながらの観光立国に舵を切ったのです。外国に依存する経済を目指す以上、ある意味、仕方ないことかもしれません。

ともかく、今は感染拡大の収束に向けて国民が一体となって頑張らなければなりません。まさに踏ん張りどころです。統計上、中国の感染者数はピークアウトになった(感染拡大の峠を越えた)ことになっています。共産国家中国の統計の確からしさを疑問視する有識者もいますが、1月の時のようなパニックともいえる状況からは脱していることはまちがいないようです。そのかわり、欧州を中心にアメリカにまでも感染はひろがり、WHOはようやく世界的なパンデミックを宣言しました。汚染国とされた日本がいつの間にかその指定からはずれ、今や日本よりも欧米での感染がどこまで広がるのかが注目の的です。

日本での感染拡大はこれからどうなっていくのでしょうか。そうしたことはこれまでの感染の様子を振り返ってくると見えて来るかもしれません。厚生労働省ではこれまでのCOVID-19に対するPCR検査の結果と死亡者数、患者の重症度に関する統計データを公開しています。先日のブログで紹介した東洋経済のホームページもその資料をグラフしたものです。このグラフを見ただけでも陽性患者数の推移や、「検査を増やせ」との世論を反映して検査数が急速に増加していることがわかります。今回、私はこれらとはことなる、日本における今後の感染拡大を予測できそうなものをグラフ化してみました。

(↓下のグラフをクリックすると拡大します)

これは陽性者の数を検査数で割った数字をグラフ化したものです。データの数字を見ていただければわかるのですが、3月4日に突然3倍ほどに検査数が増えていました。これは検査の意味をしっかり理解していない国会議員の声や、医学統計の知識のないTVコメンテーターが連日「検査を希望する人全員に検査ができるように数を増やせ」と叫び続けた結果なのかもしれません。その後も検査の数は増え続け、3月13日にはついに10000件を突破。17日には15000件を越えるまでになりました。こうしたことは決していいことだとは思いませんが、これも「仕方ないこと」ととらえるべきなのでしょうか。

陽性者の数を検査数で割った数字は、「検査した患者のなかにどのくらいの陽性者がいたか」をあらわします。それを見ると、2月のころの値よりも徐々に低下し、最近になって低い値が続いていることがわかります。その傾向の意味を考えると次のようなことが予想されます。

●当初は検査の対象をかなりしぼって実施していた(最近は対象のしぼりこみが甘くなっている)

●COVID-19感染者が実際にはそれほど増えていない

こうした検査はめったやたらに実施するものではありません。検査対象をしぼって(このことを「事前確率を上げる」といいます)からやるものです。どうしてかというと、こうした検査は「白黒をつけられるもの」ではなく、どうしても偽陽性(病気ではないのに陽性がでるケース)や偽陰性(病気なのに陰性がでるケース)がでてきてしまうためです。とくに有病率(病気のめずらしさ)が低い疾患ほどそうした不正確さがめだちます。その意味で検査対象者の絞り込みができていたことは保健所の努力の成果です。

その一方で、検査の数が増えているにも関わらず陽性にでる患者の割合はここ2週間は横ばいになっています。こうしたことは患者数が増えている(つまり患者の人口密度が高くなっている)場合には見られない傾向です。言いかえると、患者はほぼ全国均一になりつつあることを示しているかもしれません。人口が多いところには患者は多いが、人口が少ないところにはそれなりにいるようになった、というわけです。毎日、TVや新聞では「感染者がまた出ました」と報道していますがあれではこうした傾向はわかりません。

次のグラフを見てください。ひとつは検査数の推移、もう一つは陽性患者の変化を示したものです。今月になって急速に検査数が増えているのがよくわかると思います。その検査の多さにも関わらず、陽性者の数そのものが減少しているように見えますがそれは私の「希望」でしょうか。一方、それらのグラフと共に、重症患者と死亡者のグラフも作ってみました。COVID-19に感染した患者の数は、検査が陽性になった人の数だけでは推測できません。検査を増やせば増やしただけ数が増えるからです。実際の患者数を推測するには、患者の一定数が重症になると考えて、この重症者の数を見た方が推測しやすいと思います。

(↓下のグラフをクリックすると拡大します)

これらのグラフからは、一週間ほど前から重症者が、10日ほど前から死亡者が急増しているような傾向が見てとれます。これらは、重症化する患者が徐々に累積し、日本の医療技術をもってしても重症者がだんだん力尽きはじめていることを意味しているのではないかと思います。ただ、重症者の増え方がほぼ直線状であることからいえば、感染拡大がどんどんと広がって重症者が増えているわけではないことを意味します。こうしたことから感染が爆発的に増えていないことがわかります。

資料)各国の死亡者数(対人口10万人あたり:日本は3月17日現在、他は3月14日現在)

日本  0.022人 、中国  0.236人 、韓国  0.150人 、米国  0.014人

イタリア 2.093人 、イラン 0.695人 、スペイン 0.263人 、フランス 0.126人

この資料を見てもわかるように、日本の死亡者数は中国や韓国とくらべても数字がひとケタ低くなっています。イタリアをくらべればフタケタも違う。こうした日本の死亡者の少なさは前回のブログからまったくかわっていません。つまり、重症者にせよ、死亡者にせよ、日本では他国にくらべてその増加の仕方がきわめてなだらかだということです。これは日本の医療技術の高さもさることながら、医療機能が十分に機能していることも意味します。感染の爆発的流行には至っていない成果だといえます。

ではこれからどうなっていくのでしょうか。3月9日に開かれた政府の「新型コロナウィルス感染症対策専門家会議」では次のような見解を発表しました。

●爆発的な感染拡大には進んでおらず、一定程度持ちこたえている

●国内感染状況:重症・軽症にかかわらず約80%は他に感染させていない

●一人の患者から二次感染させた人の数(実効再生産数といいます)はおおむね1程度

●今後、流行がいったん抑制できても、いつ再流行してもおかしくない

●長期的には海外からの持ち込みが繰り返されるだろう

今の現状から、「ほら、検査数を増やしても感染は拡大しないじゃないか」という声があがるかもしれません。現時点ではそのような意見があがってもおかしくありません。しかし、安定した今の感染状況はとてもあやういものだということを肝に銘じなければなりません。検査の数がふえたといっても、まだ保健所がきちんとトリアージ(振り分け)をしてくれています。意味のない検査はできるだけ排除してくれているのです。「不安だから検査」という不適切事例を除外してくれているからこそ今の安定があります。

保健所にはたくさんの問い合わせと、苦情や抗議が寄せられていると思います。おそらく職員は毎日くたくたに疲れ果てているはずです。そうした人たちのおかげで感染拡大が抑えられていることを理解しなければなりません。現在おこなわれているCOVID-19のPCR検査も不必要に増やされているように見えます。にもかかわらず、臨床検査技師の皆さんも感染の危険性と背中合わせの中、たくさんの検体を調べてくれています。検査するときは重装備をしなければなりません。その暑さ、息苦しさを思うとほんとうに頭がさがります。マスコミには是非こうした人たちにももっと光を当ててほしいと思います。

もう少しデータがなければ明確には言えませんが、個人的には今月末には感染はピークアウトするのではないかと思っています。でもこれはあくまでも私の憶測です。もしかすると「希望」かもしれません。先のデータを見ているとそんな希望が見えてくるのです。ただし、これ以上の検査数の拡大がなければの話しですけど。それほどまでに今の状況はあやういものです。もし私の「希望」のとおりになっても、そのまま収束に向かうとは限りません。依然として国民一人一人の努力と抑制が不可欠なのです。感染拡大をおさえるためにたくさんの人が懸命に仕事をしています。そのことを常に意識してこれからも頑張りましょう。

 

 

検査の真実(2)

3月に入ってほぼすべての学校が休校となり、国内のさまざまなイベントが自粛されるなど、新型コロナウィルス(COVID-19)の影響はじわじわと日本の社会に影響をあたえています。これまで私が言い続けてきたように、COVID-19の感染はまだ流行の域に達してはいませんが、日本でもこのまま感染者の数が増え続ければ「流行宣言」がなされる事態になるかもしれません。その意味でも、今のこの時期こそ、感染拡大をおさえるための重要な局面に入ってきたといえるでしょう。

 

「希望するすべての人に検査」?

TVでは何の医学的知識もないコメンテータが、あいもかわらず「希望するすべての人に検査を」などとしたり顔です。それでも素人のコメンテータならまだご愛敬と笑っていられますが、医師という肩書をもったコメンテータ(医学系芸人)ですら同じようなことを言っているのは困ったものです。困る以上に迷惑です。彼らが感染症の専門家ではないにせよ、多少なりとのも医学統計学を勉強した人ならそんなことは言わないだろうと思うことを真顔で言っているのですからあきれます(不勉強にもほどがある)。

私自身、診療していると、患者さんの中には「先生も大変ですね」と心配してくれる人がいます。心配してくれるのはありがたいのですが、そうした患者さんには「心配はしていますが、まだ大変ではないですよ」とお話ししています。「だってまだ流行してませんから。これからどうなるかわかりませんけど。アウトブレイクさせないためにも今の状況を正しく理解する必要があります」と説明して、現在の日本におけるCOVID-19の感染状況および今なすべきことをお話しするようにしています。

前回のブログにも書いたように、今、検査のあり方について誤った情報が広まっています。そのひとつが国会議員の先生の発言です。よりによって国会のお偉い方が「検査を希望する人全員に実施しろ」と絶叫していますが、そんなことをすればどうなるかわかって言っているのだろうかと心配になります(どうせわかってない)。今回はそれらのことをわかりやすくお話しします。私見もふくまれていますが、なんの根拠もない憶測ではありません。多少難しいかもしれませんが、最後まできちんと読んでください。

ここ数日、COVID-19に感染した患者の数がにわかに増えたような気がしませんか。確かに「感染が確認された人」の数は以前よりも増えています。だからといって「ほら、やっぱり増えている。これからどんどん増えて中国のようになるんだ」なんて不安にならないでください。実は、3月4日から検査の件数がこれまでの2倍以上に増えているのです。検査の数が増えれば「感染が確認された数」が増えるのはあたりまえ。でも、検査件数の数が2倍以上になったから「感染者」の数も2倍以上になったでしょうか。答えは否です。

東洋経済のホームページを見てください。ここを見ればわかるように、検査数が2倍以上になったわりには新たに見つかった感染者の数がそれほど増えていないのです。それはなにを意味しているのでしょうか。実は感染者がそれほど多くはないということを示しています。しかも、検査件数が増える直前の感染者数を見るとだんだん頭打ちになっているようにも見えます。そうです。日本におけるCOVID-19の感染者数はそろそろピークアウト(峠を越す)を迎えようとしているのです。

 

「検査をもっと増やせばもっと感染者が見つかる」?

そんな楽観的なことを言うと標題のような反論が聞こえてきそうです。なぜそんなに感染者数が多くあってほしいのかわかりませんが、検査をもっと増やして「希望する人すべてに検査」をしたらどうなるでしょう。前回のブログにも書いたように、偽陽性(感染していないのに陽性となること)がめちゃくちゃ増えて、偽陽性の人と本当の感染患者が病院で錯綜して感染を拡大させてしまう危険性があるのです。そして、治療を要しない患者にも医療資源が使われ、治療が必要な重症患者の診療に支障がでてしまうのです。

しかも、検査をむやみに行えば、COVID-19に実際には感染しているのに陰性と判定してしまう偽陰性も増えます。つい最近も、陽性と判定された患者がスポーツクラブや保養所、あるいは飲食店などに立ち寄って問題になりました。陽性と判定されてもこんなことをする不届き者がいるのですから、偽陰性と判定された患者が「陰性というお墨付きをもらった」といろいろな場所に行き来して感染を広めることは想像にかたくありません。検査のやりすぎはメリットよりもデメリットの方が大きいのです。

それは今の韓国やイタリアが証明しています。韓国の感染拡大の原因のひとつに検査のしすぎがあるといわれています。COVID-19のPCR検査は痰や鼻水を検体として採取する際に医療従事者あるいはその周囲に感染を広げてしまう危険性があります。したがって、検査の際は完全防護のうえで、適切な場所で実施しなければなりません。その辺のクリニックで安易に実施できる検査ではないのです。しかも、検査センターに輸送する際には講習を受けた人がしっかり三重に梱包しなければならないと規定されています。

そんな検査をドライブスルーなどで安易に実施していいはずがありません。誰が考えてもわかることを韓国はやってしまったというわけです。単純に「検査件数が多いから感染者数が多くなった」のではなく、安易な検査のために感染を広げてしまったという側面も無視できないのです。韓国は今、患者あるいは感染を心配した人たちが医療機関に押し掛けて「医療崩壊」の危機にあるといいます。この韓国の例を見ただけでも「希望する人すべてに検査」をすればいいというものではないことがわかります。

一方のイタリアでも医療崩壊が懸念されています。感染者数とともに死亡者の数も増加の一途です。この原因のひとつに「検査陽性患者全員を病院に収容したこと」が指摘されています。つまり、重症でもない患者を病院に収容することによって医療機関の機能を低下させてしまったというわけです。イタリアでも日本と同様にクルーズ船の扱いに困りました。しかし、イタリアでは日本とは違って早期に乗客を下船させてしまい、これが感染を広げる端緒になったともいわれています。

 

「検査しても正しく感染者を選別できないならどうしたらいい」?

標題のように言う人もいるかもしれません。しかし、現在のCOVID-19の検査の目的は、一義的には「重症患者の肺炎の原因がCOVID-19なのかを鑑別するため」というところにあり、もうひとつには「感染状況を概観するため」というところに目的があります。COVID-19に感染した患者の80%は軽症で治ります。つまり、ほとんどの患者は風邪症状で治ってしまうのです。重症になるのは5%にも満たない人達です。「軽い風邪症状の人は自宅で安静にしていましょう」と推奨されているのはそのためです。

つまり、検査の目的は単に「感染しているかどうか」を調べることにあるのではなく、重症肺炎の患者におけるCOVID-19の感染の有無の確認なのです。ですから、症状が軽微であればあえて検査を受ける必要はなく、感染者との接触があった場合に限って念のために検査、というものなのです。「PCR検査に健康保険がきくようになったが、まだ検査できる医療機関が限られている」なんてピント外れな新聞の記事がありました。しかし、検査の目的を理解せずに記事を書くとこうなるといういい例です。

「たくさん検査をしなければ感染の実態がわからないじゃないか」と思う人がいるかもしれません。しかし、感染の実態は統計学的な理論にもとづいておこなわれた検査であれば推測することは可能です。つまり、検査対象者を適切に選択して検査をおこなえば感染の実態を把握することはできるのです。でも、その統計では軽症が多いのか重症が多いのかまではわかりません。ここで重要なのが重症者、とくに死亡者数の推移です。感染症対策の要諦は感染拡大の防止と重症者への対応です。

そういう観点から眺めてみると、3月7日現在の日本でのCOVID-19による死者数は6名(クルーズ船の乗客分は除く)。しかも3月1日に6名になってから死亡者数は増えていません。日本は世界でも比較的早期から感染患者を出しています。にもかかわらず、他の国々とくらべて見ても重症患者の発生数は少ないのです(資料1)。それは日本の医療レベルの高さによるものかもしれません。あるいは清潔な日本の環境の良さからかもしれません。いずれにせよ日本の死亡者数が少ないことは特筆に値します。

資料1)COVID-19による死亡者数(対人口10万人あたり:3月5日現在)

日本:0.005人    韓国:0.068人   イラン:0.11人

イタリア:0.17人   中国:0.22人    米国:0.003人

                         (池田正行先生まとめ

私が今回の記事で言いたかったのは、日本での感染もいよいよピークアウトか?というときに、検査の対象をむやみに拡大し、検査を増やすことによって逆に感染拡大を招く危険性があるということです。繰り返しますが、COVID-19に感染しても軽症であれば風邪症状だけで治ります。高熱と咳が続く肺炎合併例にこそ感染の有無を確認し、真に入院加療を必要とする感染患者に医療資源を集中することがもっとも重要なのです。そのためにも不要不急な検査による医療崩壊は絶対におこしてはいけません。

今日の外来にも「コロナに感染していないでしょうか」と心配して来られた患者さんがいました。その人は熱もなく、咳もしていませんでした。インフルエンザのワクチンを接種していないその患者さんに私は笑いながら言いました。「新型コロナの感染を心配する前にインフルエンザに感染することを心配した方がいいんじゃないですか」と。でも、それは決して嫌みではなく、資料2にあるように本当にそうなのです。日本におけるインフルエンザによる死亡者数はCOVID-19での死亡者数の20倍から500倍も多いのです。

資料2)日本における主要感染症の死亡者数(対人口10万人あたり:3月5日現在)

2009年に流行した新型インフルエンザ   0.16人 

2009年~2018年の季節性インフルエンザ   0.12~2.63人

※ちなみに、前出のようにCOVID-19  0.005人

池田正行先生まとめ

あおられてはいけません。こういう非常事態にこそその人の本性が見えてきます。普段は紳士でも、実は人を押しのけてまで商品を奪い取る人かも知れません。普段は冷静でも、実はパニックになってデマを言ってまわる人かも知れません。普段は優しそうに見えても、実は傲慢な差別主義者かも知れません。TVをはじめとするマスコミの本性もそこにあります。本来であればこのブログで取り上げたようなことを報道しなければいけないのに、国民の不安や不満をあおることばかりを垂れ流すのはなぜでしょうか。

与野党を問わず国会で新型コロナの感染拡大阻止に向けて協力すべきときに、ついこの間まで「桜を観る会」のことばかりでした。そして、ようやく新型コロナのことがとりあげられたかと思ったら今度は「政府の責任の追及」なんだそうです。一方で超党派の議員の間では、1000人の患者を収容できる病院船の建造を検討しているといいます。250億円の建造費もさることながら、係留費、維持費、人件費、使用頻度のことも考えないこんな愚策が飛び出してくるなんて。もっとやることがあるでしょうに。

こうした国会議員の先生方の脳天気にもあきれますが、いまだに買い占めなんてやってる国民にもあきれます。TVのワイドショーばかりを見ていると、ものごとの本質を見失い、理性的でいられなくなるのかもしれません。しかし、震災・放射能騒動のときもああだったのに、あのときの教訓はどこにいったのでしょう。せめてこのブログを読んでくださった皆さんだけは理性を働かせて行動してください。そして、まわりの理性を失った人たちに呼びかけてください。「もう少し冷静になりましょう」と。

検査の真実

明日から春休みまで全国の小中高校が休校します。新型コロナウィルス(COVID-19)の感染拡大を防ぐための措置だそうです。でも、おかしくないですか?学校の休校って構内での感染拡大を防ぐものなのに。なんで感染が拡大していない学校もふくめてすべてが休校しなければならないのでしょう。いろいろな社会的損失があってもやることなのでしょうか。感染症の専門家が進言したことには到底思えません。一般国民と同様に政権の内部さえもCOVID-19の感染者の増加に浮足立っているようにも見えます。

しかし、2月27日現在、クルーズ船での感染者を除くと日本の感染者数は186名(チャーター便での帰国感染者15名を含む)。このうち無症状者は19名、死亡者3名です。これって「流行」なんでしょうか。浮足立つほどの「急速な感染拡大」なんでしょうか。世の中には「感染者の少なく見えるのはCOVID-19の検査を大々的にやってないからだよ。検査をすればもっと感染者数がふえるはず」と叫びまわっている人がいます。こうした理性的になれない人がTVのワイドショーにたくさんいるからこれまたやっかいです。

「検査をもっと大々的にやればいい」と考える人は多いかもしれません。人によっては「無症状の人もふくめて希望すればすぐに検査ができる体制を」なんてしたり顔でコメントするもんですから、TVばかり見ている国民はどうしても「そうだ、そうだ。政府はなにをやっている」となるのですが事実は少し違います。検査についてはその利点と欠点をわかっていなければなりません。なのに医者ですらそんな基本を知らない人が少なくなく、ワイドショーにでてる医者(医学系芸人?)もめちゃくちゃを言っています。

今日は少しわかりにくいかも知れませんが、この検査のことについて書きますので一緒に勉強してみましょう。まずは基本的な用語についての説明です。検査はある病気を見つけるために行うのですが、すべての検査が百発百中ではなく、病気であることを見逃してしまったり、病気ではないのに病気だと誤診してしまうことがおこりえます。そのため、検査においては「病気の人を病気だと診断できる的確性」を感度、また、「病気でない人を病気なしと正しく診断できる確実性」を特異度と定義してその正しさを評価します。

次に本当の患者を陽性と判断した場合を「真の陽性」といい、患者ではないのに陽性としてしまった場合を「偽陽性」といいます。一方で、患者ではない人を陰性と判断した場合を「真の陰性」、患者なのに見落としてしまった場合を「偽陰性」といいます。ですから、「いい検査」とは偽陽性や偽陰性が極力低いものと定義できます。つまり、感度と特異度が高い検査ほど「いい検査」となり、現在の診療で広くおこなわれているインフルエンザの検査の感度や特異度はともに97%か98%とかなり高くなっています。

そんな検査だからさぞかし「正確」だろうと思いきや、必ずしもそうではありません。検査で見つけようとしている病気の頻度(有病率)がどの程度のものか。あるいは検査をしようとする集団にどの程度の患者がいるのか(事前確率)によっても検査の「精度」がかわってきます。これらはベイズ統計学という統計学的な理論にもとづいているのですが、私たちが医学生のころに「EBM(Evidence Based Medicine:根拠にもとづいた医療)」として広く知られるようになった学問です。

少し難しいので、まずこの感度、特異度について一般的にいわれている特徴を列挙します。

●めずらしい病気を見つけるためにたくさんの検査をすると偽陽性が増える
●患者がたくさんいる集団に検査をすると偽陰性が増える

これらの例を実際の数字をあてはめて考えてみましょう。ここでは感度99%、特異度99%という「精度の高い検査」を仮定します。感度99%とは本当の患者の99%を陽性とする確率であり、特異度99%とは患者ではない人の99%を陰性にできる確率を意味します。

例1)1000人の中に100人の患者がいる場合(患者ではない人は900人)

陽性適中 99人・・・偽陽性(過剰診断)9人

陰性適中 891人・・・偽陰性(見落とし)1人

 

例2)1000人の中に10人の患者がいる場合(患者ではない人は990人)

陽性適中 9.9人・・・偽陽性(過剰診断)9.9人

陰性適中 980.1人・・・偽陰性(見落とし)0.1人

病気があることを的中させる確率(陽性適中率)を計算すると、例1)では91.7%であるのに対して例2)では50.0%と大幅に低下してしまいます。その一方で、病気ではないことを的中させる確率(陰性適中率)は例1)で99.9%、例2)では100%となります。つまり、感度99%・特異度99%という「精度の高い検査」をしても、患者の少ない集団を調べれば病気を正しく見つけ出すことができないのです。そして、その検査をたくさんの人に実施すればたとえ陰性適中率が99.9%だとしても偽陽性を増やすだけです。

具体的に今のCOVID-19にあてはめて考えてみましょう。COVID-19という新興感染症はまだ流行という状況にはなく、有病率もおそらくかなり低い状況にあると考えていいと思います(対人口比:0.0002%)。そんなときに「検査をしたいという人が全員検査できること」って重要なのでしょうか。「検査をして陰性だった人に感染確認」などというニュースを聴いて、「なにをやっているんだ」と検査の実施方法を批判する人もいます。しかし、検査には偽陽性とともに偽陰性もあることを知った上で議論しなければいけません。

現在のCOVID-19感染の拾い上げはPCRという方法でおこなわれています。これはウィルスの遺伝子を大量に増幅して検出しようというものです。遺伝子を使うのだからさぞかし正確だろうと思われるかもしれませんが、COVID-19はRNAウィルスであり、通常のDNAを使うPCRよりもあつかいが難しいようです。したがって、感度は40%、特異度は90%といわれており、精度的にも決して正確な検査とはいえないのが実情です。そんな検査を対象もしぼらずにおこなえば防疫という観点から大きな問題が生じてしまいます。

例3)1000人の中に10人の患者がいる集団に感度40%・特異度90%の検査をする場合

陽性適中 4人・・・偽陽性(過剰診断)99人

陰性適中 891人・・・偽陰性(見落とし)6人

陽性適中率:3.9%

陰性適中率:99.3%

  例4)人口1億人の国に1000人の患者がいて、感度40%・特異度90%の検査を国民全員におこなう場合

     陽性適中率:0.004%

     陰性適中率:99.9%

現在おこなわれているPCR検査の信頼性が本当に例3)だと仮定すると、検査を希望する国民に幅広くおこなえば、むやみに偽陰性の患者を増やしてしまいます。そして、その患者は「検査に異常がなかった」と判断して、行動制限をやめてしまうかもしれません。また、検査数そのものが増えていけば、偽陽性の患者も増えていき、無駄な診療がおこなわれ、患者を収容できる病院の数と機能を低下させて、重症患者の治療に差し障りがでるかもしれません。例4)からもわかるように、PCR検査は病気を否定する検査ではないのです。

クルーズ船の乗客に対する検査はいろいろな制約の中でよくやったと思います。下船時の検査で陰性だった人が、その後、感染していたことがわかったケースもあります。しかし、これはある意味で仕方のないことなのです。乗客を早期に下船させなかったことも適切です。むしろ、1月下旬の段階で中国からの入国制限をしなかったことがおかしいと思います。すくなくともこの時期に封じ込めをすれば、今の感染者数を抑制し、拡大のスピードをもっと遅くできたかもしれないからです。

私はよく日常の診療において、まだ軽症であるにもかかわらずインフルエンザの検査を希望する人に、「一番怪しいと思うときに検査をするべき」だと説明します。それは以上のような理由があるからです。検査はすればいいというものではありません。「意味のある検査」をしなければならないのです。あれもこれもと一時の不安にかられて検査を求めることは診断を誤り、混乱と不安を拡大させるだけです。繰り返しますが、COVID-19はまだ流行していません。もちろんこれからどうなるかは別問題ですが。

今年の季節性インフルエンザの流行は収束したようだ、と報じられました。これまでに今年度も累計3万7198人の感染者がいました。インフルエンザに関連した死者も2018年度に3325人、2017年度で2569人と決して少ない数ではありませんでした。インフルエンザはまだまだ「死ぬ感染症」なのです。にもかかわらずワクチンの接種をしないでも平気な人がいます。しかも、そうした人の多くもまた「流行もしていない新型コロナウィルスの感染を恐れている」という事実をどう考えたらいいのでしょうか。

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