医者と患者のはざまで

医学部を卒業しても医者としてはまだ不十分です。なるほど国家試験直後の学生さん達の知識は、医学部をはるか昔に卒業した我々よりもはるかに多いだろうということは想像に難くありません。しかし、医師という仕事は当然のことながら知識を必要としますが、それと同じくらい、いや、それ以上に経験がものをいう場面が多々あります。患者の話しに耳を傾け、適宜こちらから問いかけることによって頭にひらめくもの、「ひょっとして」という「勘働き」のようなもので助かる命は決して少なくありません。

逆に、「なぜあのとき、きちんと対応しておかなかったのだろうか」と悔やむこともあります。診療のときに感じた何気ない胸騒ぎ。無駄だと思っても検査をしたり、紹介の手間を惜しまなければ助けられた命だってあります。最近は、やれ医療費だ、C/B(コストバイベネフィット)だ、事前確率だ、エビデンスだ、と合理性のようなものを求められます。患者自身も医療費ですら「できるだけ安く」で、マスコミもそうした風潮を煽ってきますから、おのずと私達医療者も「検査をしない」ことを善としてしまいがちです。

検査をするか、しないか、という問題は意外と難しい問題です。典型的なものに「PSA検査」というものがあります。PSAとは前立腺がんのときに上昇する腫瘍マーカーのひとつですが、このマーカーを検診として調べることの是非がしばしば取り上げられます。PSAは前立腺がんの他に前立腺肥大でも上昇することが知られており、PSAの上昇を検診でひっかけることで過剰な検査を招き、不必要な治療までおこなわれているのではないかという批判にさらされているのです。

PSA検査をすべきではないとする意見がある一方で、PSAを調べることで無症状の前立腺がんが未然に拾い上げられているという事実も重視すべきだという意見もあります。無駄な検査や治療がおこなわれるのは担当する医師の力量の問題なのであって、医療費が無駄遣いされるのはPSA検査のせいではないというわけです。しかし、そうした意見に、PSAの検査によって前立腺がんの生存率が高まるわけではなく、そもそも前立腺がんの悪性度はそれほど高いわけではなく、PSA検査そのものは過剰検査だという反論もあります。

第三者的であれば医療経済学的に見ることができるものも、実際に自分がその患者だったらと視点を替えてみるとまた違った景色が見えてきます。PSA検査を「すべき検査ではない」とみるか、「してもいい検査」とみるか、はたまた「すべき検査」とするかについては医師や学会の間でも見解の相違がみられるのですから、一般社会においてなんらかのコンセンサスを得ることは難しいのです。私も医者になる前と、医者になってからの感じ方もずいぶんと変遷してきたと思いますし。

皆さんは山崎豊子の「白い巨塔」という小説を読んだことがあるでしょうか。昭和40年代の医学部を舞台に、教授をめざして走り続ける財前五郎と、そうした彼や医学部のありかたに疑問をもちながら自分の道を歩む里見脩二。この対照的な二人の生き方を通して壮絶な権力争いを繰り広げる医学界の問題点をあきらかにした力作です。私がこの小説を初めて読んだのは高校一年生のときでしたが、当時は里見脩二の生き方に共感し、彼に自分を重ねていましたが、実際に医者になるとちょっと見方が変わってきます。

この「白い巨塔」という小説は、天才外科医と呼ばれた財前が胃がんを見逃すという「医療ミス」を中心に物語が進んでいきます。「なにかおかしい」と感じながらも繰り返す検査でなにも異常を見つけられなかった患者を里見は財前に託します。しかし、教授選を控えて多忙を極めていた財前はそうした里見の心配を「考えすぎだよ」と一笑に付すのです。ところが、実はその患者は里見が疑った胃がんであることがわかり、その医療ミスをめぐって裁判が開かれ、かつての親友である里見と財前は対峙することになります。

なんどもなんどもいろいろな検査をし、結局は胃がんを見つけられなかった里見。最後は患者に「先生、もういい加減にしてもらえまへんかっ」とまで言われてしまいます。しかし、それでも里見は原因をつきとめようとするのです。一方、財前は「ここまで検査をやったんだ。問題があるはずがない」と里見の心配をまともに受け止めようとしません。しかし、患者は胃がんだった。すでに患者が手遅れであることを知った里見は財前にいいます。「財前君、医学は謙虚でなければいけないのだ」と。

財前は裁判で無罪を主張します。患者側の証人となった里見はその代償として大学を追われます。開業医として日々忙しく診療している里見の兄の「患者のために診療するのに、大学にいるかどうかは問題じゃない」という言葉に背中を押され、里見は大学を辞めるを決意します。その間、財前の周囲では教授選に勝利するためなりふり構わぬ策略が進められ、最終的には教授選とともに裁判にも勝利します。一方の里見は地方の病院へ。読み終わったとき、なにかもやもやとしたものを感じながら続編を期待したくなります。

この小説を初めて読んだ高校生のときとは違って、医者になると少し感じ方が違ってきました。それはどちらかというと財前五郎に「同情的」ともいえる感想かもしれません。確かに、胃がんを見落としたというそしりは免れない。しかし、里見が「患者に叱責される」ほどの検査を繰り返してもなお見つからなかった胃がんを見逃したからと言ってそれほどまでに批判できるかということです。当時はお金も時間もかかり、苦痛だってそれなりにともなう検査をその後もやり続けた方がいいのか、という点です。

「続 白い巨塔」では患者の担当医となった部下の証言が重要な要素になってきます。入院後に担当医は胃がんを疑い確認検査をしてはどうかと財前に進言するのですが、財前は教授選に心を奪われていてまともに取り合わない。そればかりか担当医を不適格だと大学から飛ばしてしまう。続編ではそんなところをクローズアップしながら財前が自壊していく様子を描いています。それはそれで物語としては面白いのですが、患者のマネジメントとしてはそれほど批判されるものではないと医者になってから思ってしまうのです。

里見は医者の勘働きとして「なにかがある」と疑い、財前も同じように勘働きで「なにもない」と言い切る。ここには結果論としての正解と誤答があります。しかし、その正解と誤答の違いは、勘働きにこだわり、修正をおこたった財前の失敗の違いだけ(ものすごく大きな違いでもありますが)であり、当初、財前が「なにもない」と判断したこと自体に瑕疵はないのではないかということが言いたいのです。もちろん「たまたま勘働きが間違ったにすぎない」と済ませられるほど簡単な事柄ではありませんけど。

まだ医学的な知識も、はたまた医療制度や医療経済的な事柄にも知識がないころの見方はどちらかというと「情緒的」にかたよりすぎていたり、世の中の論調(小説であれば作者の意図)にひきづられてしまったりして、ものごとの本質からずれた評価をしがちです。勧善懲悪の視線をどうしても持ってしまいますし。最近、どこかで「科学が風評に負けてはいけない」みたいな言葉が飛び交いましたが、実はこの言葉は意外と示唆に富んだ意味をもっていると思います。

「勘働き」とは意外にも重要な働きをしますが、それにとらわれてはいけないということかもしれません。私達の医療の世界では「エビデンス(根拠)」というものが今まで以上に重視されるようになりました。「経験によらない根拠ある医療」こそ医学というわけです。ところが、とある血圧の薬で問題になったように、そのエビデンスも実はあてにならないこともあります。むしろ、日常の臨床で感じた印象の方が当たっていたってこともあるのです。まぁ、難しい問題ですね。

ありきたりな結論ですが「バランスが大切」ってところでしょうか。常に懐疑的にふりかえること。とらわれてはいけないってことでしょうね。その意味で患者の視線、医学的な知識をもたない人の視点を忘れないということが大切なのかもしれません。こうした視線や視点を持つことって、普段、医療者として仕事をしていると実はなかなか難しいことなんですけど。医学部の学生のとき、ある教授にいわれました。「患者にながされることなく患者に寄り添いなさい」と。今になってこの言葉の含蓄の深さがわかります。

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